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入院時服薬情報提供書


基本情報
患者ＩＤ ※
--
患者生年月日 ※
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
患者名（フリガナ） ※
保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス ※
担当薬剤師名 ※
患者同意 ※
本情報を伝えることについて、患者もしくは家族等の同意の有無について
報告事項
聴取日 ※
※（西暦）年　月　日の形式でご記載ください。
健康補助食品などについて ※
”有”の場合には市販薬（OTC）・健康食品、サプリメント名をご記載ください。
有
無
アレルギー歴について ※
”有”の場合には薬剤、造影剤、歯科治療の麻酔薬、アルコール綿、食品などをご記載ください。
有
無
副作用歴について ※
”有”の場合副作用が出現した薬剤名とその症状をご記載ください。
有
無
薬剤管理方法・服薬状況について
薬剤・服薬を管理する者 ※
服薬方法 ※
調剤方法 ※
服薬状況（アドヒアランス） 
現在服用中の薬剤 ※
薬品名／一日量／用法
その他伝えておきたい情報 

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