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服薬情報提供書（トレーシングレポート）：間質性肺炎治療薬


基本情報
処方せん交付年月日 ※
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 ※
処方医名 ※
患者氏名 ※
患者ＩＤ ※
患者の同意 ※
保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス ※
入力内容がこちらのメールアドレスに返信されます。
入力間違いにご注意ください。
担当薬剤師名 ※
報告事項
使用薬剤 ※
コンプライアンスについて ※
副作用評価
排便回数（ベースラインに比較した排便回数の増加の割合） ※
便性状（ブリストルスケール） ※
吐き気 ※
併用薬 ※
整腸剤、制吐剤、その他の併用薬(有の場合は薬剤名を記載)
有
無
その他 
気になる症状がございましたらご記入ください
※肝機能障害（体がだるい、皮膚が黄色くなるなど）や光線過敏症（発疹や水ぶくれなど）などの症状発現時は早めの受診勧奨をお願い致します。
詳細内容・問題点 ※
薬剤師からの情報共有（患者情報で伝達が必要と思うこと） ※

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