服薬情報提供書(トレーシングレポート):吸入指導


基本情報
処方せん交付年月日 
(例)2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 
処方医名 
患者氏名 
患者ID 
患者の同意 
保険薬局名 
保険薬局所在地 
保険薬局電話番号 
保険薬局メールアドレス 
入力内容がこちらのメールアドレスに返信されます。
入力間違いにご注意ください。
担当薬剤師名 
報告事項
使用薬剤・用法用量 
指導歴 
前回指導日(2回目以降の場合) 
(例)2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
前回指導薬剤(2回目以降の場合) 
指導内容 
【到達目標達成度】初回操作ができる 
【到達目標達成度】日常的に正しい手技で行うことができる 
【到達目標達成度】用法、吸入回数の把握(コンプライアンスは保たれている) 
【到達目標達成度】むせずに吸入することができる 
【到達目標達成度】吸入デバイスに合わせた力で吸うことができる 
【到達目標達成度】息止めができる 
【到達目標達成度】デバイスの交換時期を把握している 
課題点 
使用継続に関して不安 
薬剤師からの情報共有(患者情報で伝達が必要と思うこと) 
算定について
該当する場合は、チェックをいれてください  

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